Leptospirosis ( โรคฉี่หนู)

พอดีช่วงนี้เจอคนไข้เป็นโรคฉี่หนูกันเยอะก็เลยอยากประมวลความรู้สักหน่อย ข้อมูลเหล่านี้นำมาจากในเว๊บนะอ่านง่ายดี

Leptospirosis

ลักษณะของโรค : เป็นกลุ่มอาการของโรคแบคทีเรียที่ติดต่อจากสัตว์ อาการที่พบบ่อยได้แก่ ไข้เฉียบพลัน ปวดศรีษะรุนแรง หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง ( มักปวดที่น่องและโคนขา ) ตาอักเสบแดง อาจมีไข้ติดต่อกันหลายวัน สลับกับระยะไข้ลด (diaphasic fever) และมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ มีผื่น (ที่เพดานปากและผิวหนังตามลำตัว หรือแขน) โลหิตจาง มีจุดเลือดออกตามผิวหนังและเยื่อบุ ตับและไตล้มเหลว ดีซ่าน ความรู้สึกสับสน ซึม บางรายอาจมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ โดยมีหรือไม่มีอาการไอเป็นเลือด
(Hemoptysis)
ระยะเวลาป่วยอาจพบได้ตั้้งแต่ 2-3 วัน ถึง 3 สัปดาห์ หรือนานกว่า หากไม่ได้รับการรักษาอาจป่วยนานหลายเดือน
การติดเชื้อมีได้ตั้งแต่ไม่ปรากฎอาการจนถึงขั้นรุนแรง ขึ้นกับเชื้อแต่ละชนิด (serovar) อัตราป่วยตายต่ำ แต่จะเพิ่มขึ้นในคนไข้สูงอายุ
และอาจสูงถึง 20% หรือมากกว่าในคนไข้ที่มีดีซ่านและไตถูกทำลายแต่ไม่ได้รับการล้างไต (renal dialysis)สาเหตุการตายมักมาจาก
ตับและไตล้มเหลว และ กลุ่มอาการทางเดินหายใจล้มเหลวในผู้ใหญ่ (acute respiratory distress syndrome) หรือการเต้นของหัวใจผิดปกติ เนื่องจากการติดเชื้อที่กล้ามเนื้อหัวใจ
เชื้อก่อโรค : เกิดจากเชื้อ Leptospires ใน Order Spirochanetales ซึ่งเชื้อที่ทำให้เกิดโรค คือ Leptospira interrogans

การเกิดโรค : พบได้ทั่วโลก (ยกเว้นเขตขั้วโลก) ทั้งในเขตเมืองและเขตชนบท มักเป็นโรคจากการประกอบอาชีพ ซึ่งกลุ่มเสี่ยงโรคสูง
ได้แก่ เกษตรกร (ชาวนา ชาวไร่อ้อย คนเลี้ยงสัตว์ เช่น คนงานฟาร์มโคนม คนงานบ่อปลา ฯ ) คนงานขุดลอกท่อระบายน้ำ คนงานเหมืองแร่ คนงานโรงฆ่าสัตว์ สัตวแพทย์ มีรายงานผู้ป่วยในกลุ่มที่ชอบเดินป่า ตั้งแคมป์ ท่องเที่ยวตามแม่น้ำ ลำคลอง ทะเลสาบและน้ำตก และ ผู้ที่มีประวัติแช่ในน้ำท่วม

แหล่งรังโรค : ทั้งสัตว์ป่าและสัตว์เลี้ยงเป็นแหล่งรังโรคสำคัญ ซึ่งแตกต่างตามชนิดของเชื้อ ได้แก่ หนู สุกร โค กระบือ สุนัข

การติดต่อของโรค : เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนัง และ เยื่อบุที่มีแผลหรือรอยขีดข่วน หรือผิวหนังและเยื่อบุที่อ่อนนุ่มเนื่องจากการ
แช่น้ำอยู่นาน เชื้อมักพบในน้ำดินทรายเปียกชื้น หรือผักที่ปนเปื้อนปัสสาวะของสัตว์ที่ติดเชื้อ คนอาจติดโรคขณะว่ายน้ำ หรือขณะ
ประกอบอาชีพ เช่น การสัมผัสปัสสาวะสัตว์หรือเนื้อสัตว์ที่ปนเปื้อนเชื้อโดยตรง อาจติดจากการรับประทานอาหารที่ปนเปื้อนปัสสาวะ
หนู และ อาจติดโดยการหายใจเอาละอองเชื้อ (droplet - nuclei) จากของเหลวที่ปนเปื้อนเชื้อ

ระยะฟักตัว : ประมาณ 10 วัน หรืออยู่ในช่วง 4 - 19 วัน

ระยะติดต่อของโรค : ไม่พบการติดต่อจากคนถึงคนโดยตรง เชื้อถูกขับมาในปัสสาวะผู้ป่วยนาน 1 เดือน หรือนานถึง 11 เดือน

การรักษาผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิส

(จากคู่มือวิชาการโรคเลปโตสไปโรซิส กองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรคติดต่อ เรียบเรียงโดย นายแพทย์ขจรศักดิ์ ศิลปโภชากุล, แพทย์หญิงชวนพิศ สุทธินนท์ และ นายแพทย์รุ่งเรือง ลิ้มไพบูลย์)


เชื้อเลปโตสไปรามีความไวต่อยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่ อย่างไรก็ดี penicillin ชนิดฉีดยังเป็นยาที่มี
ประสิทธิผลมากที่สุดโดยเฉพาะถ้าให้ในระยะแรกของการป่วยวัตถุประสงค์ของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลด
ความรุนแรง และ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน โดยพยายามให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด เดิมเชื่อกันว่าถ้าจะให้ได้ผล
ต้องให้ยาภายในระยะ 4 - 5 วันแรกหลังจากที่มีอาการ หรือก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการเหลือง แต่ในปัจจุบัน
เชื่อว่าการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ถึงแม้ผู้ป่วยจะมาช้าหรือมีอาการดีซ่านเกิดขึ้นแล้วก็ตาม ก็ยังสามารถ
ลดระยะเวลาของการมีไข้ ลดเชื้อในปัสสาวะ และ ลดระยะเวลาของภาวะไตวายในผู้ป่วยได้
การรักษาโรคควรประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่รวดเร็วและเหมาะสม ร่วมกับการรักษาตามอาการ
และ การรักษาประคับประคอง

1. การให้ยาปฏิชีวนะ

การเลือกใช้ยาขึ้นกับความรุนแรงของโรคและสภาวะของผู้ป่วย สามารถแบ่งการให้ยาปฏิชีวนะ
เป็นสองกลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้

1.1 ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง

ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคช้า และ/หรือ มารับการรักษาช้า
(โดยมากมีอาการตั้งแต่ 4 วันขึ้นไป) และ/หรือ เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีดีซ่านและ serum creatinine สูง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงพบมีอัตราป่วยตาย (CFR) สูงถึง 15-40% แต่ถ้าได้รับการรักษา
พยาบาลที่ได้มาตรฐาน (ซึ่งอย่างน้อยต้องให้การรักษาด้วย peritoneal dialysis) อาจช่วยลด CFR ลงเหลือเพียง 5% ได้
Penicillin G ถือเป็นยาที่ให้ผลดีที่สุด ขนาดของ Penicillin ที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ใช้ในขนาดสูงคือ 6 ล้านยูนิต/วัน โดยแบ่งให้ 1.5 ล้านยูนิต ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน อย่างไรก็ตาม
ถ้าพบว่าภายหลังจากให้ Penicillin G แล้ว 3 วัน ยังมีอาการไข้สูง ต้องพิจารณาว่ามีการติดเชื้อแทรกซ้อน
หรือให้การวินิจฉัยผิดหรือไม่ ถ้าแน่ใจว่าการวินิจฉัยถูกต้องและไม่มีการติดเชื้อแทรกซ้อน ควรพิจารณาถึง bioavailability ของ Penicillin G ที่ใช้ Ampicillin ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดที่ใช้ 4 กรัมต่อวัน โดยแบ่งให้ 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง ติดต่อกัน 7 วัน กรณีผู้ป่วยอาการรุนแรงที่แพ้ penicillin อาจพิจารณาเลือกใช ้ Doxycycline ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดที่ใช้ 100 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง นาน 7 วันสำหรับ cephalosporins และ lincomycin มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อนี้ได้ในห้องทดลองได้ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วย

1.2 ผู้ป่วยอาการอ่อนถึงปานกลาง อาจเลือกใช้ยาดังนี้
Doxycycline กิน 100 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วันกรณีที่ไม่สามารถ
แยกได้ว่าผู้ป่วยติดเชื้อเลปโตสไปโรซิสหรือสครับทัยฟัส ควรเลือกใช้ doxycycline แทนการใช้ penicillin
Amoxycillin กิน 500 mg ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-7 วัน
Ampicillin กิน 500-750 mg ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-7 วัน
2. การรักษาตามอาการและการรักษาภาวะแทรกซ้อน
2.1.การรักษาตามอาการ ได้แก่
- การให้ยาลดไข้ (antipyretics)
- การให้ยาแก้ปวด (analgesics) ในต่างประเทศพบว่าบางรายต้องใช้ยาที่มีฤทธิ์สูง เช่น pethidine แต่ในประเทศไทยยังไม่พบว่ามีอาการปวดกล้ามเนื้อมากจนต้องใช้ยาแก้ปวดประเภทฤทธิ์สูง
- การให้ diazepam เข้าหลอดเลือด เพื่อควบคุมอาการชัก
- รายที่มีอาการทางประสาท (mild delirium) เช่น หูแว่ว ประสาทหลอน ไม่ควรให้ largactil เพราะทำให้ไม่ทราบการตอบสนองต่อการรักษาของคนไข้และมีผลต่อตับ ถ้าจำเป็นอาจฉีด Hadol 5 มก. เข้ากล้ามเนื้อ
- การให้ยาแก้อาเจียน (anti-emetics) ในรายที่มีอาเจียนมาก
- การให้ สารละลายและเกลือแร่ (fluid and electrolytes) หรือให้ isotonic saline
2.2 การรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
- การแก้ไขภาวะเลือดออก กรณีมีภาวะโลหิตจาง ควรให้เลือด (blood transfusion) หรือให้ plasma และถ้าพบเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) รุนแรง การให้เกล็ดเลือด (platelets) จะดีกว่า การให้ steroids ซึ่งไม่มีผลดีในการรักษา
- รายที่มี bleeding tendency เช่น epistaxis อาจพิจารณาให้ Vit. K1 ฉีดเข้าหลอดเลือด
- การแก้อาการแทรกซ้อนที่ระบบหายใจ ใช้การเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยและแก้ไขตามอาการอย่างใกล้ชิด
-การแก้ภาวะการทำงานของหัวใจผิดปกติ ทำโดยเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยใกล้ชิด ซึ่งโดยทั่วไป
อาการหัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmia) อย่างอ่อน มักจะเกิดขึ้นชั่วคราว และหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา จึงไม่ควรให้ cardiotonic เพราะอาจจะกระตุ้นให้เกิด fatal arrhythmia ได้
- การแก้ปัญหาตับวาย ทำโดยงดอาหารโปรตีน การรักษาสมดุลย์ของ electrolytes และ หลีกเลี่ยง
การใช้ยาที่มีผลต่อตับ
- โดยทั่วไป ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) ในโรคเลปโตสไปโรซิส เป็น non- oliguric renal failure ซึ่งอาจไม่ต้องล้างไต (dialysis) ก็ได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมีภาวะไตวายที่ยืดเยื้อ และมีปัสสาวะน้อย (oliguric) ซึ่งมักเกิดจาก Acute tubular necrosis ต้องพิจารณาทำ dialysis ซึ่งควรเลือกทำ peritoneal dialysis มากกว่าที่จะทำ haemodialysis เพราะง่ายและรวดเร็วกว่า ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ราคาแพงรวมทั้งบุคลากรที่ฝึกฝน
มาอย่างดี สำหรับในรายที่มีภาวะเลือดออก ควรเลือกทำ haemodialysis ก่อน ถ้าไม่สามารถทำได้ จึงพิจารณาทำ peritoneal dialysis แต่ต้องแก้ไขภาวะเลือดออกก่อนและต้องทำด้วยความระมัดระวัง ทั้งนี้เนื่องจากในการทำ peritoneal dialysis ส่วนใหญ่จำเป็นต้องให้ heparin เพื่อป้องกัน fibrin clot ที่ Trocath