หายไปนาน

ไม่ได้เขียน update ซะนาน ประมาณเดือนนึงได้เลยนะเนี่ย ก็เพราะว่าไปอยู่ med ที่เชียงใหม่มา ก็สนุกดีนะ สบายมากๆ เพียงแต่ต้องใช้แรงงานมากกว่าสมองเท่านั้นเอง ก็เพราะว่า Extern มีหน้าที่เดินเอกสาร ไม่ว่าจะเป็นขอทำ X-ray ขอทำ CT ตามผล lab และอื่นๆ อีกมากมายที่ต้องใช้กำลังขา อย่างมากในการเดินข้ามตึกเช่นส่งใบ consult ไป psychi ซึ่งไกลมากๆ ทุกครั้งที่ไปตึกจิตเวชก็จะต้องแวะหาอะไรกินเพื่อไม่ให้เป็นการเสียเที่ยวที่อุตส่าห์เดินไปไกลถึงเพียงนั้น
คนไข้ก็น้อยเนื่องจากจำกัดเตียง ดีที่ได้พี่ resident ที่ round เร็ว จึงเลิกเร็วเป็นประจำ ไม่เวิ่นเว้อ ดีชอบ
ส่วนพยาบาลก็ถือว่าใช้ได้ ไม่ได้น่าเกลียดมากนัก เสียอยู่อย่างคือ เหมือนพยาบาลที่โน่นจะทำหน้าที่เป็นอยู่อย่างเดียวคือ รายงานว่าหมอค่ะ..... แล้วก็ตามเรามาทำ เช่นใส่สายเข้าจมูก หรือแม้แต่ ใส่สายปัสสาวะ แต่โดยรวมก็ถือว่าดี โดยเฉพาะวิชาการเพราะเป็นโรงเรียนแพทย์อ่ะนะ ก็จะเน้นทฤษฎีมากกว่าที่ลำปางที่จะเน้นในความเป็นจริงและในภาคปฏิบัติเสียมากกว่า แต่ที่โน่นก็ทำให้รู้ว่าที่สมควรจะเป็นจริงๆ อ่ะ ต้องทำยังไง ก็ดี สนุกดี

ท้อ

วันนี้รู้สึกหดหู่ท้อแท้ยังไงไม่รู้ เบื่อกับชีวิตที่ต้องคร่ำเคร่ง ชีวิตที่จ้องเจอกับคนไข้พูดคุยไม่รู้เรื่อง ต้องค้นหาความรู้ตลอดเวลา ไม่เถียงหรอกนะว่าต้องหาความรู้ตลอดเวลาไม่ว่าจะทำอาชีพไหนก็ต้องหาความรู้ใหม่ๆ ให้กับตัวเองเพื่อพัฒนาตัวเอง แต่รู้สึกเหนื่อย ถ้าเป็นงานที่เราชอบเราอาจจะมีความสุขกับการค้นหาก็ได้นะ ตอนนี้รู้สึกเหมือนตัวเองเป็นคนไม่มีความรู้ รู้นะว่าจะต้องทำงาน รู้ว่าปัญหาอยู่ตรงไหน จะต้องแก้ยังไง รู้ว่าปัญหาอยู่ที่เราไม่ค่อยอ่านหนังสือ ขาดความใส่ใจในการหนังสือ ทางแก้ก็ต้องขยันอ่านหนังสือ แต่ตอนนี้เราขี้เกียจ ต้องขจัดตัวขี้เกียจออกไปให้ได้ เมื่อไหร่จะกำจัดไอ้ตัวขี้เกียจได้ซะที สงสารคนไข้นะถ้าเราจบไปแล้วไม่มีความรู้ความสามารถที่จะรักษาเค้าได้จริงๆ แทนที่จะได้บุญกลับทำบาปมากขึ้นซะอีก บาปหนักซะด้วย(ฆ่าคนอ่ะ)อยากให้กำลังใจตัวเองอ่ะ แต่ท้อมากๆ เลยตอนนี้ คือมีความคิดอยากจะเอาชนะให้ได้นะ แต่เหมือนใจไม่สู้เลยอ่ะ ..... แย่จัง

อย่านัดบ่อย

วันนี้ออก OPD ตอนเช้าก็เจอเรื่องที่เคยคิดแต่ไม่เคยใตร่ตรอง คือเรื่องมันมีอยู่ว่า มีคุณยายคนนึงเป็นโรค scleroderma หรือในภาษาไทยเรียกว่าโรคหนังแข็ง ก็คือผิวหนังจะมีลักษณะแข็งตึง นึกดูละกันว่าเมื่อผิวหนังของคนเราแข็งไม่ยืดหยุ่นอย่างที่ควรจะเป็น ก็ไม่ต่างกับพวกหุ่นยนต์ ขยับทีก็แทบจะไปทั้งตัว นอกจากนี้ยังมีผลต่อระบบหายใจและหลอดเลือด คือมันแข็งไปหมดทุกที่อ่ะ ก็จะมีหายใจลำบาก อืมม แล้วคนไข้มาหาหมอวันนี้เพราะว่ามาตามนัดเพื่อมาดูผลการรักษาและรับยาต่อ
วันนี้คุณยายก็ดูไม่มีปัญหาอะไร ไม่มีอาการผิดปกติอะไรนอกจากมีปวดข้อนิ้วมือเป็นบางครั้ง ระหว่างซักประวัติและตรวจร่างกายก็ชวนคุณยายคุย ก็ถามว่า ยายทำงานอะไร ยายก็บอกว่ามัดกระเทียม งงมั้ยอ่ะ ก็คือเมื่อได้กระเทียมเป็นหัวยาวๆ มาก็เอามามัดรวมกัน ก็ถามยายว่า วันนึงทำงานกี่ชั่วโมง ยายก็บอกว่าทำตั้งแต่แปดโมงเช้าถึงหกโมงเย็น (นานกว่าเราอีก ถ้าไม่นับอยู่เวรนะ) อืมมม แล้วก็ถามยายว่า แล้วได้เงินวันละเท่าไหร่ล่ะ ทายสิ ว่ายายได้เงินค่ามัดกระเทียมวันละเท่าไหร่ แรงงานขั้นต่ำเดี๋ยวนี้ก็คงได้ประมาณวันละ 130 กว่าบาท แต่คุณยายได้วันละ 50-60 บาท คิดดูสิว่าถ้าเป็นเราจะพอกินมั้ยเนี่ย แล้วเราก็ถามยายต่อว่า แล้ววันนี้มาหาหมอยังไง ยายก็บอกว่านั่งรถสี่ล้อมา(รถโดยสารนั่นแหล่ะ) ก็ถามว่าค่ารถมาโรงพยาบาลเนี่ย เท่าไหร่ ยายก็บอกว่า 15 บาท คิดไปกลับก็ 30 บาท ลองคิดต่อมั้ย.... ตอนนี้ยายก็จะเหลือเงิน 30 บาท แล้วก็ถามยายว่าแล้วมาหาหมอเนี่ยใช้สิทธิ์อะไร ยายบอก 30 บาท เพราะฉะนั้นวันนี้ยายต้องจ่ายค่าหมอ 30 บาท รวมมาโรงพยาบาลวันนี้ยายต้องจ่ายเงิน 60 บาท แล้วยายจะเหลือเงินมั้ยหล่ะเนี่ย แต่อย่าลืมนะว่า วันนี้ที่ยายมาหาหมอเนี่ย ยายไม่ได้ทำงานนะจ๊ะ แล้ววันๆ นึงยายไมได้ใช้จ่ายเฉพาะค่ามาหาหมอนิ ยายต้องกิน ไหนจะค่าใช้จ่ายในบ้านอีกล่ะ จับอารมณ์ยายได้เลยว่าอยากให้หมอตรวจเร็วๆ ไปรับยาแล้วจะได้รีบกลับไปทำงานต่อ เพราะนั่นหมายถึงเงินที่ยายจะได้ในวันนี้ ก็เลยพูดหยอกยายไปหน่อยว่า งั้นหมอนัดบ่อยๆ เนี่ยไม่ได้เลยสิ ยายก็ยิ้มแล้วตอบอย่างจริงใจว่า "ใช่"
คนไข้แต่ละคนก็ไม่เหมือนกัน แตกต่างกันตั้งแต่เชื้อชาติ เผ่าพันธ์ การเลี้ยงดู การศึกษา สถานะการเงิน เพราะฉะนั้น เราจะคิดว่าคนไข้ทุกคนต้องได้รับการดุแลรักษาเหมือนกันหมดนั้น ไม่ได้แน่นอน บางคนอยากให้หมอตรวจนานๆ จะเสียค่าใช้จ่ายแค่ไหนก็ยอม แต่กับบางคนไม่ใช่อย่างนั้น ชีวิตของเค้ายังมีอะไรที่ต้องทำอีกมาก ยังต้องดิ้นรนสู้ชีวิตต่อไปอีก วันนี้ก็แค่อยากจะเตือนสติตัวเองว่า อยากให้มองคนไข้อย่างองค์รวมจริงๆ อย่าดูเฉพาะตัวโรค ให้ดูคนไข้ทั้งร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ และสังคมของเค้าด้วย เราถึงจะพูดได้ว่าเราได้ดูคนไข้คนนี้อย่างครบถ้วนและเต็มที่แล้วจริงๆ

คุณยาย HT

วันนี้ออกตรวจ OPD(ผู้ป่วยนอก) วันแรกของการขึ้น MED case แรกก็ประทับใจดีนะ เป็นคุณยายอายุ 71 ปี มาพบแพทย์ตามนัด เป็น HT ( hypertension; ความดันโลหิตสูง) เราก็ตรวจตามปกติไป ดูว่าควบคุมความดันได้ดีมั้ย กินยาความดันอยู่กี่ตัว มีอาการผิดปกติอะไรบ้างรึเปล่าซึ่งอาจะเป็นผลจากยา หรือจากตัวโรคเอง แล้วก็ตรวจร่างกาย สักพักคุณยายก็พูดขึ้นมาว่า มาทุกทีไม่เคยตรวจนานขนาดนี้ เราก็ใจเสียเล็กน้อยเพราะว่าเข้าใจว่าหากได้ตรวจกับอาจารย์จริงๆ คงดูความดันถ้าดีก็คงให้ยาเดิมแล้วก็ไปรับยาเลย แต่เราเป็นนักศึกษาแพทย์อยู่นี่แล้วพอตรวจเสร็จก็ต้อง present case กับอาจารย์ด้วยเลยต้องตรวจดีดีและก็ซักประวัติดีดีก็เกรงใจคุณยายนะ พยายามถามเรื่องโน้นเรื่องนี้ชวนคุยสารพัด กลัวคุณยายคิดว่าเสียเวลา แต่ในที่สุดคุณยายก็เฉลย คุณยายบอกว่าทุกทีนะ หมอพูดไม่กี่คำแล้วก็ให้ยาเดิม ไม่เคยพูดนานๆ ไม่เคยตรวจร่างกายนานอย่างงี้เลย ยายชอบแบบนี้(แบบที่เราตรวจนานๆ) ก็เลยโล่งใจ แต่ในทางกลับกันก็กลับไปคิดว่าถ้าเราจบไปแล้วเราจะทำอย่างงี้กับคนไข้ได้รึเปล่าน๊า เพราะเนื่องด้วยจำกัดของเวลาและปริมาณของคนไข้ คนไข้มีเป็นร้อยแต่มีหมอตรวจอยู่คนเดียว ถ้าคิดว่าออกตรวจช่วงเช้า เก้าโมงถึงเที่ยง รวมสามชั่วโมง คูณ 60 นาที ก็จะเป็น 180 นาที สมมติคนไข้มีร้อยคน(ซึ่งในความเป็นจริงมากกว่านี้แน่นอน) ก็จะตกได้อยู่กับคนไข้ คนละ 1.8 นาที คิดว่ายังไงหล่ะ หากเราตรวจช้าตรวจอย่างละเอียด คนไข้คนนึงก็ปาไปเกือบสิบนาทีเนี่ย ก็กินเวลาคนอื่น คนไข้ที่รออยู่ก็บ่นแล้วสิทีเนี้ย หมอตรวจช้าบ้างหล่ะ หมอมัวทำอะไรอยู่ อันนี้แค่พูดถึงแค่ตรวจ OPD นะ แต่ในชีวิตจริงของแพทย์ไม่ได้มีหน้าที่แค่ตรวจคนไข้นอกนิ ยังมีคนไข้ใน ward คนไข้ฉุกเฉินอีกนะ แต่น้อยคนนักที่จะรู้ อย่าว่าแต่คนอื่นเลย เราเองก็เคยว่าหมอนะ ตอนเด็กๆ เราก็เคยไปหาหมอ รอหมอตั้งนาน ยังบ่นเลยหมอทำไมมาทำงานสายจังเลย เรามาแต่เช้ากว่าจะได้ตรวจอ่ะ เกือบเที่ยงเลย แต่ตอนนี้รู้ซึ้งเลย โดยทั่วไปแล้วหมอจะมาทำงานประมาณ 7-8 โมงเช้าแล้วแต่คนไข้บน ward ก็คือตอนเช้าก็ต้องไป round ward ก่อน เสร็จจากบน ward ก็จะต้องไปออก OPD (ซึ่งก็อาจจะประมาณ 9 โมง---> หมอมาทำงานสายจังเน๊อะ)ระหว่างออกตรวจ OPD หากมีคนไข้ฉุกเฉินก็ต้องออกไปดูก่อน นี่พูดถึงโรงพยาบาลชุมชนทั่วๆ ไป แต่ในบางโรงพยาบาลที่มีจำนวนหมอมากหน่อยก็อาจจะออกตรวจ OPD อย่างเดียว อ๊ะ ยาวไปล่ะ กลับไปที่คุณยายก่อนดีกว่า พอเราคิดว่าคุณยายไม่มีปัญหาอะไรละ ก็เตรียม present อาจารย์ ก็บอกไปว่าคนไข้เป็น HT มาตามนัด แต่ก็โดนอาจารย์สวนกลับมาทันทีว่า "เป็นหมอใหญ่รึยังไงค่ะ" ก็อึ้งไปแป๊บนึง แล้วก็คิดได้ว่า เออ เรายังไม่ใช่หมอนิ ก็คือ เราเป็นนักศึกษาแพทย์อยู่ มี case มาให้เราเรียนก็ต้องศึกษาทั้งหมดว่า ทำไมคนไข้ถึงเป็นโรคความดันโลหิตสูง มีสาเหตุอะไรอย่างอื่นรึเปล่าที่ไม่ได้แก้ไข ที่ทำให้คนไข้มีความดันโลหิตสูงในช่วงสูงอายุเนี่ย อืมมมม ลืมไป อาจารย์ดีมากๆ เลยอ่ะ อย่างน้อยก็ทำให้เราดูคนไข้ได้ดีขึ้น ดูย้อนหลังไปถึงปัญหาที่เค้ามาหาเราจริงๆ ไม่ใช่แค่ดูคนไข้ตอนนี้แล้วรักษาไปตามอาการ โดยที่ความจริงแล้วปัญหาที่แท้จริงอาจจะยังไม่ได้ถูกแก้ไข แล้วก็จะทำให้คนไข้มาหาเราตลอด ไม่หายซะที สรุปคุณยายคนนี้เราก็ซักประวัติตรวจร่างกายอย่างละเอียดอีกทีว่ามีความผิดปกติอะไรรึเปล่าที่เป็นสาเหตุของการทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในช่วงอายุมากนี้ ปกติจะถือว่าหากเป็นความดันในช่วงอายุน้อยกว่า 25 ปี(หนังสือบางเล่มเอา 35 ปี) หรือ เป็นในช่วงอายุมากกว่า 55 ปี ถือว่าผิดปกติต้องหาสาเหตุ คือความดันโลหิตสูงในช่วงอายุดังกล่าวอาจมีโรคอื่นซึ่งทำให้ความดันโลหิตสูงได้ ก็ต้อง work up หาสาเหตุต่อไป นะจ๊ะ สรุปในคุณยายคนนี้จากประวัติและการตรวจร่างกายไม่พบสาเหตุที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูง จึงนึกถึงความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเองอาจจะเกิดจากอายุที่มากขึ้นตามวัย คุณยายก็ได้ยาไปกินเหมือนเดิม แล้วก็นัดมาพบแพทย์อีก 3 เดือน พร้อมกับนัดตรวจเบาหวาน ตรวจการทำงานของไต ตรวจไขมันในเลือด เนื่องจากคนเป็นความดันโลหิตสูงก็มี risk ต่อการเป็นโรคเบาหวาน โรคไต และไขมันในเส้นเลือดสูงได้ นอกจากนี้ยาที่คุณยายกินอยู่ก็มีผลต่อไตได้ ( Moduretic 1/2*1 , Madiplot 1/2*1) คุณยายก็ออกไปรับยาด้วยหน้าตายิ้มแย้มแจ่มใสเนื่องจากชอบที่ได้ตรวจนาน ๆ 5555

Leptospirosis ( โรคฉี่หนู)

พอดีช่วงนี้เจอคนไข้เป็นโรคฉี่หนูกันเยอะก็เลยอยากประมวลความรู้สักหน่อย ข้อมูลเหล่านี้นำมาจากในเว๊บนะอ่านง่ายดี

Leptospirosis

ลักษณะของโรค : เป็นกลุ่มอาการของโรคแบคทีเรียที่ติดต่อจากสัตว์ อาการที่พบบ่อยได้แก่ ไข้เฉียบพลัน ปวดศรีษะรุนแรง หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง ( มักปวดที่น่องและโคนขา ) ตาอักเสบแดง อาจมีไข้ติดต่อกันหลายวัน สลับกับระยะไข้ลด (diaphasic fever) และมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ มีผื่น (ที่เพดานปากและผิวหนังตามลำตัว หรือแขน) โลหิตจาง มีจุดเลือดออกตามผิวหนังและเยื่อบุ ตับและไตล้มเหลว ดีซ่าน ความรู้สึกสับสน ซึม บางรายอาจมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ โดยมีหรือไม่มีอาการไอเป็นเลือด
(Hemoptysis)
ระยะเวลาป่วยอาจพบได้ตั้้งแต่ 2-3 วัน ถึง 3 สัปดาห์ หรือนานกว่า หากไม่ได้รับการรักษาอาจป่วยนานหลายเดือน
การติดเชื้อมีได้ตั้งแต่ไม่ปรากฎอาการจนถึงขั้นรุนแรง ขึ้นกับเชื้อแต่ละชนิด (serovar) อัตราป่วยตายต่ำ แต่จะเพิ่มขึ้นในคนไข้สูงอายุ
และอาจสูงถึง 20% หรือมากกว่าในคนไข้ที่มีดีซ่านและไตถูกทำลายแต่ไม่ได้รับการล้างไต (renal dialysis)สาเหตุการตายมักมาจาก
ตับและไตล้มเหลว และ กลุ่มอาการทางเดินหายใจล้มเหลวในผู้ใหญ่ (acute respiratory distress syndrome) หรือการเต้นของหัวใจผิดปกติ เนื่องจากการติดเชื้อที่กล้ามเนื้อหัวใจ
เชื้อก่อโรค : เกิดจากเชื้อ Leptospires ใน Order Spirochanetales ซึ่งเชื้อที่ทำให้เกิดโรค คือ Leptospira interrogans

การเกิดโรค : พบได้ทั่วโลก (ยกเว้นเขตขั้วโลก) ทั้งในเขตเมืองและเขตชนบท มักเป็นโรคจากการประกอบอาชีพ ซึ่งกลุ่มเสี่ยงโรคสูง
ได้แก่ เกษตรกร (ชาวนา ชาวไร่อ้อย คนเลี้ยงสัตว์ เช่น คนงานฟาร์มโคนม คนงานบ่อปลา ฯ ) คนงานขุดลอกท่อระบายน้ำ คนงานเหมืองแร่ คนงานโรงฆ่าสัตว์ สัตวแพทย์ มีรายงานผู้ป่วยในกลุ่มที่ชอบเดินป่า ตั้งแคมป์ ท่องเที่ยวตามแม่น้ำ ลำคลอง ทะเลสาบและน้ำตก และ ผู้ที่มีประวัติแช่ในน้ำท่วม

แหล่งรังโรค : ทั้งสัตว์ป่าและสัตว์เลี้ยงเป็นแหล่งรังโรคสำคัญ ซึ่งแตกต่างตามชนิดของเชื้อ ได้แก่ หนู สุกร โค กระบือ สุนัข

การติดต่อของโรค : เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนัง และ เยื่อบุที่มีแผลหรือรอยขีดข่วน หรือผิวหนังและเยื่อบุที่อ่อนนุ่มเนื่องจากการ
แช่น้ำอยู่นาน เชื้อมักพบในน้ำดินทรายเปียกชื้น หรือผักที่ปนเปื้อนปัสสาวะของสัตว์ที่ติดเชื้อ คนอาจติดโรคขณะว่ายน้ำ หรือขณะ
ประกอบอาชีพ เช่น การสัมผัสปัสสาวะสัตว์หรือเนื้อสัตว์ที่ปนเปื้อนเชื้อโดยตรง อาจติดจากการรับประทานอาหารที่ปนเปื้อนปัสสาวะ
หนู และ อาจติดโดยการหายใจเอาละอองเชื้อ (droplet - nuclei) จากของเหลวที่ปนเปื้อนเชื้อ

ระยะฟักตัว : ประมาณ 10 วัน หรืออยู่ในช่วง 4 - 19 วัน

ระยะติดต่อของโรค : ไม่พบการติดต่อจากคนถึงคนโดยตรง เชื้อถูกขับมาในปัสสาวะผู้ป่วยนาน 1 เดือน หรือนานถึง 11 เดือน

การรักษาผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิส

(จากคู่มือวิชาการโรคเลปโตสไปโรซิส กองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรคติดต่อ เรียบเรียงโดย นายแพทย์ขจรศักดิ์ ศิลปโภชากุล, แพทย์หญิงชวนพิศ สุทธินนท์ และ นายแพทย์รุ่งเรือง ลิ้มไพบูลย์)


เชื้อเลปโตสไปรามีความไวต่อยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่ อย่างไรก็ดี penicillin ชนิดฉีดยังเป็นยาที่มี
ประสิทธิผลมากที่สุดโดยเฉพาะถ้าให้ในระยะแรกของการป่วยวัตถุประสงค์ของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลด
ความรุนแรง และ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน โดยพยายามให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด เดิมเชื่อกันว่าถ้าจะให้ได้ผล
ต้องให้ยาภายในระยะ 4 - 5 วันแรกหลังจากที่มีอาการ หรือก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการเหลือง แต่ในปัจจุบัน
เชื่อว่าการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ถึงแม้ผู้ป่วยจะมาช้าหรือมีอาการดีซ่านเกิดขึ้นแล้วก็ตาม ก็ยังสามารถ
ลดระยะเวลาของการมีไข้ ลดเชื้อในปัสสาวะ และ ลดระยะเวลาของภาวะไตวายในผู้ป่วยได้
การรักษาโรคควรประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่รวดเร็วและเหมาะสม ร่วมกับการรักษาตามอาการ
และ การรักษาประคับประคอง

1. การให้ยาปฏิชีวนะ

การเลือกใช้ยาขึ้นกับความรุนแรงของโรคและสภาวะของผู้ป่วย สามารถแบ่งการให้ยาปฏิชีวนะ
เป็นสองกลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้

1.1 ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง

ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคช้า และ/หรือ มารับการรักษาช้า
(โดยมากมีอาการตั้งแต่ 4 วันขึ้นไป) และ/หรือ เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีดีซ่านและ serum creatinine สูง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงพบมีอัตราป่วยตาย (CFR) สูงถึง 15-40% แต่ถ้าได้รับการรักษา
พยาบาลที่ได้มาตรฐาน (ซึ่งอย่างน้อยต้องให้การรักษาด้วย peritoneal dialysis) อาจช่วยลด CFR ลงเหลือเพียง 5% ได้
Penicillin G ถือเป็นยาที่ให้ผลดีที่สุด ขนาดของ Penicillin ที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ใช้ในขนาดสูงคือ 6 ล้านยูนิต/วัน โดยแบ่งให้ 1.5 ล้านยูนิต ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน อย่างไรก็ตาม
ถ้าพบว่าภายหลังจากให้ Penicillin G แล้ว 3 วัน ยังมีอาการไข้สูง ต้องพิจารณาว่ามีการติดเชื้อแทรกซ้อน
หรือให้การวินิจฉัยผิดหรือไม่ ถ้าแน่ใจว่าการวินิจฉัยถูกต้องและไม่มีการติดเชื้อแทรกซ้อน ควรพิจารณาถึง bioavailability ของ Penicillin G ที่ใช้ Ampicillin ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดที่ใช้ 4 กรัมต่อวัน โดยแบ่งให้ 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง ติดต่อกัน 7 วัน กรณีผู้ป่วยอาการรุนแรงที่แพ้ penicillin อาจพิจารณาเลือกใช ้ Doxycycline ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดที่ใช้ 100 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง นาน 7 วันสำหรับ cephalosporins และ lincomycin มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อนี้ได้ในห้องทดลองได้ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วย

1.2 ผู้ป่วยอาการอ่อนถึงปานกลาง อาจเลือกใช้ยาดังนี้
Doxycycline กิน 100 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วันกรณีที่ไม่สามารถ
แยกได้ว่าผู้ป่วยติดเชื้อเลปโตสไปโรซิสหรือสครับทัยฟัส ควรเลือกใช้ doxycycline แทนการใช้ penicillin
Amoxycillin กิน 500 mg ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-7 วัน
Ampicillin กิน 500-750 mg ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-7 วัน
2. การรักษาตามอาการและการรักษาภาวะแทรกซ้อน
2.1.การรักษาตามอาการ ได้แก่
- การให้ยาลดไข้ (antipyretics)
- การให้ยาแก้ปวด (analgesics) ในต่างประเทศพบว่าบางรายต้องใช้ยาที่มีฤทธิ์สูง เช่น pethidine แต่ในประเทศไทยยังไม่พบว่ามีอาการปวดกล้ามเนื้อมากจนต้องใช้ยาแก้ปวดประเภทฤทธิ์สูง
- การให้ diazepam เข้าหลอดเลือด เพื่อควบคุมอาการชัก
- รายที่มีอาการทางประสาท (mild delirium) เช่น หูแว่ว ประสาทหลอน ไม่ควรให้ largactil เพราะทำให้ไม่ทราบการตอบสนองต่อการรักษาของคนไข้และมีผลต่อตับ ถ้าจำเป็นอาจฉีด Hadol 5 มก. เข้ากล้ามเนื้อ
- การให้ยาแก้อาเจียน (anti-emetics) ในรายที่มีอาเจียนมาก
- การให้ สารละลายและเกลือแร่ (fluid and electrolytes) หรือให้ isotonic saline
2.2 การรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
- การแก้ไขภาวะเลือดออก กรณีมีภาวะโลหิตจาง ควรให้เลือด (blood transfusion) หรือให้ plasma และถ้าพบเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) รุนแรง การให้เกล็ดเลือด (platelets) จะดีกว่า การให้ steroids ซึ่งไม่มีผลดีในการรักษา
- รายที่มี bleeding tendency เช่น epistaxis อาจพิจารณาให้ Vit. K1 ฉีดเข้าหลอดเลือด
- การแก้อาการแทรกซ้อนที่ระบบหายใจ ใช้การเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยและแก้ไขตามอาการอย่างใกล้ชิด
-การแก้ภาวะการทำงานของหัวใจผิดปกติ ทำโดยเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยใกล้ชิด ซึ่งโดยทั่วไป
อาการหัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmia) อย่างอ่อน มักจะเกิดขึ้นชั่วคราว และหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา จึงไม่ควรให้ cardiotonic เพราะอาจจะกระตุ้นให้เกิด fatal arrhythmia ได้
- การแก้ปัญหาตับวาย ทำโดยงดอาหารโปรตีน การรักษาสมดุลย์ของ electrolytes และ หลีกเลี่ยง
การใช้ยาที่มีผลต่อตับ
- โดยทั่วไป ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) ในโรคเลปโตสไปโรซิส เป็น non- oliguric renal failure ซึ่งอาจไม่ต้องล้างไต (dialysis) ก็ได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมีภาวะไตวายที่ยืดเยื้อ และมีปัสสาวะน้อย (oliguric) ซึ่งมักเกิดจาก Acute tubular necrosis ต้องพิจารณาทำ dialysis ซึ่งควรเลือกทำ peritoneal dialysis มากกว่าที่จะทำ haemodialysis เพราะง่ายและรวดเร็วกว่า ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ราคาแพงรวมทั้งบุคลากรที่ฝึกฝน
มาอย่างดี สำหรับในรายที่มีภาวะเลือดออก ควรเลือกทำ haemodialysis ก่อน ถ้าไม่สามารถทำได้ จึงพิจารณาทำ peritoneal dialysis แต่ต้องแก้ไขภาวะเลือดออกก่อนและต้องทำด้วยความระมัดระวัง ทั้งนี้เนื่องจากในการทำ peritoneal dialysis ส่วนใหญ่จำเป็นต้องให้ heparin เพื่อป้องกัน fibrin clot ที่ Trocath

End of life

วันนี้เจอเรื่องเศร้ามา
คือคนไข้เป็นมะเร็งตับเหมือนที่ดีเจโจ้เป็นอ่ะ (HCC= hepatocellular carcinoma) เคยมานอนโรงพยาบาลหลายครั้งแล้วล่าสุดมีปัญหาเรื่องอาเจียนเป็นเลือด มาวันนี้ด้วยเรื่องซึมและมีอาการบวมมากขึ้น มาที่ ward วัด BP ได้ 80/50 mmHg เราซึ่งกำลังเข้า conference อยู่ก็โดนตามว่าคนไข้ BP drop ก็ขึ้นไปดูคนไข้ พบว่าคนไข้ดูซึมๆ เรียกรู้สึกตัวบ้าง คลำ pulse ได้เบาๆ ก็ได้ advice ญาติ ญาติก็ยอมรับดีและรู้อยู่แล้วว่าคนไข้เป็นมะเร็งตับ โอกาสรอดชีวิตก็น้อย ญาติ(ภรรยา)ก็ไม่อยากให้ทรมานคนไข้ อยากให้คนไข้ไปอย่างสบาย แล้วญาติก็ก้มพูดกับคนไข้และลูบหัวลูบตัวว่า ป๊าไม่ต้องห่วงอะไรนะคิดแต่สิ่งดีดีไว้นะ ทันใดนั้นน้ำตาเราก็เริ่มคลอเบ้า แต่ด้วยความที่เป็นหมอนะ ห้ามร้องไห้เด็ดขาด ในใจเศร้ามากนะ แต่ต้องทำหน้าตาเฉยอ่ะ ไม่รู้ว่าญาติจะเข้าใจความรู้สึกเรารึเปล่าเน๊อะ หมอก็รักษาตามอาการก็ไม่อยากทรมานคนไข้ นี่ยังดีนะ ญาติบางคนเหมือนอยากยื้อถึงแม้รู้ว่าคนไข้ไม่ไหวแล้วจริงๆ แต่ก็อย่างว่านะ ถ้าเป็นญาติเราหล่ะ เราจะเอายังไง เชื่อมั้ย เคยถามตัวเองเหมือนกันว่าถ้าเป็นญาติเราเราจะทำยังไง ก็ยังตอบไม่ได้นะ ถ้าคิดว่าไม่อยากทรมานคนไข้ก็จริงอ่ะ แต่ถ้าเรารักเค้ามากๆ ก็อยากให้เค้าอยู่กับเรานานๆ ถึงแม้ว่าเค้าจะนอนเอ๊งเม๊งอยู่ก็ตาม แต่นี่แหล่ะกิเลศของคน อยากได้อยากมี มัวแต่คิดว่าสิ่งนั้นเป็นของเรา ทำให้เกิดทุกข์ หากเราคิดว่าชีวิตเค้าไม่ใช่ของเรา เราจะทรมานเค้าเพื่อให้เรารู้สึกดีแค่ว่ายังมีเค้าอยู่ แต่ลืมคิดไปว่าเรากำลังทรมานคนที่เรารักอยู่ ในทางกลับกันหากย้อนถามกลับไปว่าหากคนที่กำลังจะตายเป็นเราหล่ะ เรากลับคิดว่าจะไม่ให้หมอใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่ต้องปั้ม ถ้าจะไปก็ปล่อยให้ไป ที่พูดอย่างนี้ได้ก็เพราะว่ารู้ว่าการใส่ท่อช่วยหายใจนั้นทรมานมาก คิดดูละกันว่ามีอะไรอยู่ในปากในคอตลอดเวลาอ่ะ ทรมานแย่เลย
แต่มันก็ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแต่ละคนนะ คนแต่ละคนก็มีความคิดแตกต่างกัน มีประสบการณ์ที่ต่างกัน มีความรู้ต่างกัน ไม่ได้หมายถึงการศึกษานะ แต่หมายถึงความรู้ไม่ว่าจะเคยได้ยินใครมา หรือว่ารู้ด้วยตัวเองว่าสิ่งไหนเป็นยังไง สิ่งไหนทำให้เกิดความทรมานหรือไม่ นานาจิตตังนะจ๊ะ แต่ก็อยากทิ้งท้ายไว้ว่าไม่ว่าจะทำอะไรอย่าคิดถึงแต่ตัวเอง คิดถึงคนอื่นบ้าง เค้าอาจจะไม่ได้คิดอย่างที่เราคิดก็ได้ เค้าอาจจะไม่มีโอกาสได้อธิบายให้เรารู้ เพราะฉะนั้นลองมองคนอื่นบ้าง มองรอบตัวตัวเองบ้าง เราอาจจะเห็นหรือรู้อะไรมากกว่าที่เป็นอยู่นี้ก็ได้

ไม่เข้าใจ

วันนี้ประมาณตอนเที่ยงกว่าๆ เราขึ้นวอร์ดไปก็เจอพี่และก็เพื่อน extern กำลังขึ้นปั้มคนไข้อยู่เชียว ก็เลยรีบวางของแล้วก็ไปช่วยปั้ม
ระหว่างนั้นก็พอทราบประวัติว่าเป็น COPD(ถุงลมโป่งพอง)แล้วมีหอบเหนื่อยมากขึ้นญาติเลยนำส่งโรงพยาบาล
แล้วที่ ER พบว่าหอบเหนื่อยมากเค้าก็เลยให้ admit พอขึ้นมาบนวอร์ดคนไข้ก็หายใจหอบเหนื่อยมากพยาบาลก็เลยให้ยาพ่นช่วยขยายหลอดลมแล้วก็โทรตามเราแต่ว่ากดเบอร์ผิดพยาบาลเลยหาว่าเราไม่ยอมรับสาย(อันนี้พยาบาลเล่าให้ฟังตอนหลัง) ก็เลยโทรหา เพื่อนอีกคน เค้าก็เลยมาประเมินคนไข้เห็นว่าหอบมากก็เลยจะใส่ท่อช่วยหายใจ แต่พอจะใส่คนไข้ก็ไม่หายใจเลย ณ บัดเดี๋ยวนั้นเลยก็เลยต้องขึ้นปั้มคนไข้ พอปั้มไปได้สักพักการเต้นของหัวใจคนไข้ผิดปกติ ( VTag) ก็เลย shock (เครื่องปั้มหัวใจ) แต่ก็ยังไม่ขึ้น ก็ปั้มต่อไปเรื่อยให้ยากระตุ้นหัวใจ แต่ก็ยังไม่มีการเต้นของหัวใจ คลำ pulse(ชีพจร)ก็ไม่ได้ พอประมาณครึ่งชั่วโมงได้ก็เลยเรียกญาติมาคุย ถามประวัติซ้ำ แล้วก็บอกว่าคนไข้ไม่ไหวแล้ว แต่ญาติก็พูดขึ้นมาว่า รู้อย่างงี้ให้อยู่บ้านก็ดี เพราะก่อนจะมาโรงพยาบาลก็ยังดีดีอยู่เลย พอหมอ(หมายถึงพยาบาล)ให้ยาพ่นไปก็ไม่หายใจเลย ซึ่งเป็นความเข้าใจผิดของญาติว่า การที่เค้าเห็นคนไข้ยังดีดีอยู่ตอนแรกนั้น คนไข้หายใจหอบเหนื่อยมาก และในทางการแพทย์ก็ถือว่าแย่จึงจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจ แต่ญาติกลับเข้าใจผิดไปว่าเป็นเพราะหมอทำให้คนไข้แย่ ซึ่งการให้ยาช่วยขยายหลอดลมก็เป็นการช่วยคนไข้ แล้วญาติก็พูดซ้ำๆ ว่า รู้งี้เอาไว้บ้านยังจะดีกว่าอีก และแล้วคนไข้ก็ตาย เพราะช่วยสุดๆ แล้วทั้งให้ยา ทั้งปั้มหัวใจและใช้เครื่องช่วยปั้ม ก็ไม่มีการเต้นของหัวใจแล้ว พี่เค้าก็เลยบอกญาติว่าคนไข้ตายแล้วและหมอก็ได้ช่วยเต็มที่แล้ว แต่ญาติก็ไม่เข้าใจอยู่ดี แล้วจะให้หมอทำยังไงหล่ะ ในเมื่อหมอก็รักษาเต็มที่แล้ว สุดความสามารถแล้ว แต่คนไข้ไม่ไหวจริงๆ แต่ก็ยอมรับนะคนไข้เสียเร็วมากเพราะปกติการเป็นถุงลมโป่งพองแล้วมีอาการหอบเหนื่อยมากระทันหันอย่างนี้น่าจะมีอะไรอย่างอื่นที่ทำให้คนไข้เสียชีวิต ซึ่งหากคนไข้มาด้วยอาการที่แย่ขนาดนี้แพทย์เองก็ไม่สามารถจะหาสาเหตุได้ทัน ที่ทำได้ตอนนั้นก็เพียงช่วยคนไข้ให้เต็มที่อ่ะ เพียงแต่ตอนนี้รู้สึกแย่ว่าที่เราอุตส่าห์ช่วยคนไข้กลับทำให้ญาติคิดว่าเราทำร้ายคนไข้ อยากจะบอกว่าไม่มีหมอคนไหนที่คิดจะทำร้ายคนไข้หรอกนะ มันเหมือนเป็นหน้าที่ เหมือนเป็นจิตสำนึกที่เมื่อเห็นคนไข้มาแล้วก็ต้องคิดแล้วว่าคนไข้เป็นอะไร จะรักษายังไง เชื่อเหอะ แต่ที่เห็นว่ามีการฟ้องร้องกันมาก เป็นเพราะเหตุสุดวิสัยเกือบทั้งนั้น เฮ้อ เมื่อไหร่จะเข้าใจซะที

หัวเราะเย้ย

วันนี้เจอเรื่องที่ไม่เคยเจอในชีวิตนักศึกษาแพทย์มาก่อน
การเป็น Extern Med wk2. ก็เจอเรื่องเข้าจนได้
คนไข้มาด้วยเรื่องปากเบี้ยวประมาณ 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล บอกว่าคนไข้เข้าห้องน้ำแล้วหายไปนาน ญาติตามเข้าไปดูเห็นปัสสาวะอุจจาระราด มีแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง ถามตอบพอรู้เรื่องแต่ญาติบอกว่าดูมึนๆ ก็เลยพามาโรงพยาบาล
ที่ ER ตรวจร่างกาย E4V5M6 good consciousness มี weak grade III ข้างซ้าย ข้างขวา grade V , facial palsy Rt. ปฏิเสธโรคประจำตัว R/O stroke
จำได้ว่าตอนคนไข้ขึ้นมาบนวอร์ด ยังไม่มีใครได้ดู พอประมาณตอนบ่ายก็ไม่มีคนอยู่วอร์ดเพราะมีเรียน lecture และแล้ว เราก็โดนตามทางมือถือ พยาบาลโทรมาบอกว่าญาติเตียง 24 ต้องการพบหมอด่วน เราก็เลยต้องออกจากห้อง lecture แล้วขึ้นไปบนวอร์ด
พอไปดูก็เห็นญาติอยู่เต็มเตียงเลย เราก็ review ประวัติดู แล้วก็ไปหาคนไข้และญาติที่เตียง ก็ซักประวัติตรวจร่างกาย ที่ ward ตรวจร่างกายได้ motor grade V all ยกเว้นบริเวณ Lt.arm ประมาณ grade IV , facial palsy, sensory intact ดี , barbinski plantar response , clonus negative , ตอนนั้นก็นึกถึง ischemic stroke (embolic) ก็บอกคนไข้ไปว่าตอนนี้หมอนึกถึงว่ามีเส้นเลือดในสมองอุดตันทำให้สมองบางส่วนขาดเลือดทำให้มีอาการปากเบี้ยว อ่อนแรงอย่างที่ผู้ป่วยเป็นอยู่นี้ ตอนนี้หมอขอสังเกตอาการก่อน ช่วงนี้ให้งดน้ำงดอาหารก่อน และหมอได้ให้น้ำเกลือไว้ ทันใดนั้นก็มีเสียงญาติหัวเราะขึ้นมาว่า เฮอะๆ ให้แต่น้ำเกลือ เราก็หันไปบอกว่า การให้น้ำเกลือก็เป็นการรักษาคนไข้อย่างนึงนะ แล้วญาติอีกคนก็ถามว่าแล้วไม่ตรวจสมองดูเหรอ (CT brain) เราก็บอกไปว่าตอนนี้ถือว่าคนไข้ไม่เร่งด่วน แต่ถ้ามีปากเบี้ยวมากขึ้น หรือว่าอ่อนแรงมากขึ้นถึงจะต้องเรา CT emergency และแล้วญาติคนเดิมก็หัวเราะตอบกลับมาอีก พร้อมหันไปพูดกับญาติด้วยน้ำเสียงไม่ดีมากๆ ว่า "ต้องรอให้ปากเบี้ยวมากกว่านี้อีก" เราเข้าใจนะว่าหัวอกญาติด้วยความเป็นห่วงคนไข้กลัวเป็นอันตรายอะไรมาก แต่การกระทำแบบนี้แย่มากๆ รับไม่ได้ เราทำตาม guildline ทุกอย่าง การทำ CT หากไม่เร่งด่วนมากไม่มีผลต่อการรักษา ก็ต้องรอคิวดู ตอนนั้นอารมณ์ขึ้นมากๆ ก็มองหน้าญาติคนนั้นแล้วก็เดินหนีซะ บอกตามตรงว่าไม่อยากคุยด้วยอีกแล้ว อารมณ์เสียอ่ะ เซ็งมากๆ ด้วย เราก็ไม่เคยหวังร้ายกับใคร ทำไมเค้าถึงไม่เข้าใจเจตนาของเรานะ แต่ท้ายที่สุดเราก็กลับไปดูคนไข้อีกรอบนะ แล้วก็ได้คุยได้อธิบายให้ญาติ(อีกคน)ฟัง เค้าก็ยอมรับเข้าใจดี แต่ถ้าเจอญาติคนเดิมนั้นก็คงไม่อยากไปคุยด้วยหรอก

Half our life is spent trying to find something to do with the time we have rushed through life trying to save

จะมีใครสักคนที่รู้ว่าตัวเองมีเวลาเหลืออยู่บนโลกนี้อีกกี่ปี กี่เดือน กี่วัน กี่ชั่วโมงหรือว่าอีกกี่นาที
ถ้าคนเราสามารถรู้ล่วงหน้าได้ก็ดีสิ อย่างน้อยก็จะได้วางแผนได้ว่าชีวิตที่เหลืออยู่อีกยาวนานหรือว่าน้อยนิดนั้น เราสมควรจะทำอะไรดี แล้วเราจะใช้ชีวิตที่เหลืออยู่นั้นกับใคร
แต่ในความเป็นจริงมันไม่ใช่อย่างนั้นหนะสิ เราไม่รู้เลยว่าเราจะมีชีวิตอยู่ได้ถึงเมื่อไหร่ แต่ที่ร้ายไปกว่านั้น เราไม่รู้ว่าชีวิตนี้เราจะทำอะไรดีเพื่อที่จะเรามีความสุข และคนรอบข้างมีความสุขได้
ทำไมคนเราถึงชอบหาความทุกข์ใส่ตัวเองมากกว่าที่จะหาความสุขใส่ตัว ไม่เชื่อหล่ะสิ คนเรามีกิเลสที่อยากได้อยากมี นั่นก็ทุกข์แล้วล่ะ เมื่ออยากได้อยากมี ก็ต้องคิดว่าทำยังไงถึงจะได้ถึงจะมี และปัญหาต่างๆ ก็ตามมาอีกเป็นกระพรวน แค่คิดก็ปวดหัวแล้ว